Krankheitsbilder
Rheumatoide Arthritis, Chronische Polyarthritis (CP)
die primär chronische Polyarthritis kann zu massiven Veränderungen im Bereich der Hände führen
die primär chronische Polyarthritis kann zu massiven Veränderungen im Bereich der Hände führen
Definition
Die rheumatoide Arthritis oder Chronische Polyarthritis ist eine chronisch-entzündliche (abakterielle) System-Erkrankung, die vorwiegend das Synovialgewebe (Synovialis = Innenschicht der Gelenkkapsel) betrifft und zu krankhaften Veränderungen an Gelenken und Sehnen führt. Am häufigsten sind Frauen im Alter zwischen 40 und 60 Jahren von CP betroffen. Bei den kindlichen Sonderformen (juvenile CP) besteht eine höhere Chance auf einen milderen Krankheitsverlauf. Verläufe mit akutem Beginn und zerstörendem Charakter werden ebenso beobachtet wie langsames Fortschreiten mit relativ symptomarmen entzündlichen Schüben und lang andauernden Ruhephasen.
Ursachen
Die genauen Gründe für die Entstehung einer CP sind bis heute unbekannt. Viele der krankhaften Befunde weisen auf einen autoimmunologischen Hintergrund hin, das heißt, das Immunsystem wendet sich gegen den eigenen Körper. Man nimmt an, dass vom Körper gebildete Antikörper mit einem Antigen (= Oberflächenstruktur) der Synovialis reagieren und die Entzündungsreaktion auslösen. Diese speziellen Autoantikörper werden als Rheumafaktoren bezeichnet und sind bei etwa 70% aller Patienten nachweisbar. Eine Entstehung durch Viren wird ebenfalls diskutiert.
Erscheinungsbild
Hauptsymptome der CP sind Schmerzen, Schwellung, Bewegungseinschränkung, Funktionsstörung und Kraftminderung, die typischerweise an mehreren Stellen gleichzeitig auftreten. Die Symptome können bei dem einzelnen Patienten sehr unterschiedlich ausgebildet sein.
Am Anfang bestehen Morgensteifigkeit der Gelenke mit Allgemeinsymptomen wie Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Später treten Schwellungen der Gelenke auf, die unbehandelt zunächst zu Gelenkfehlstellungen, später zu Gelenkzerstörung führen können, mit denen Funktionsbehinderungen einhergehen. Durch die chronische Entzündung kommt es zu Bewegungsschmerzen oder zum Zerreissen (Ruptur) oder Einklemmen von Sehnen.
Neben den genannten Prozessen am Bewegungs- apparat treten krankhafte Veränderungen an den Sinnesorganen (vor allem der Augen), Lunge, Herz, Gefäßsystem und Muskeln, sowie Zeichen anderer Autoimmunerkrankungen auf.
Nervenengpaßsyndrome sind häufig, beispielsweise das Karpaltunnelsyndrom durch Einklemmung des Nervus medianus (Mittelnerv) oder die Kompression des Nervus ulnaris (Ellennerv) durch Synovialitis des Ellenbogengelenks. Die hierdurch bedingten Beschwerden und Sensibilitätsstörungen sind oft nicht von den Rheumasymptomen abgrenzbar und bedürfen daher einer gezielten diagnostischen Abklärung (z. B. durch technische Hilfsmittel wie Elektromyografie oder Messung der Nerven- leitgeschwindigkeit).
Die Hände sind bei fast allen Rheumapatienten, oft schon in der Frühphase, betroffen. Typischerweise sind das Handgelenk, die Fingergrund- und -mittelgelenke und das Daumenbasisgelenk betroffen. Veränderungen an den Fingerendgelenken werden häufiger durch eine Arthrose verursacht.
Im Folgenden wird kurz auf die wichtigen rheuma- tischen Veränderungen an der Hand eingegangen:
Veränderungen am Handgelenk:
Im Frühstadium sprechen Schmerzen und Bewegungseinschränkungen für eine Handgelenk-Synovialitis, die sich als wulstige Schwellung tasten lässt.
Unter dem sogenannten Caput ulnae-Syndrom versteht man eine Ruptur der Strecksehnen, beginnend am Kleinfinger, später bis zum Mittelfinger reichend, als Folge einer entzündungsbedingten Zerstörung des Ellenkopfes.
Die Lockerung des Kapselband-Apparates, sowie destruktive Veränderungen an Knorpel, Knochen und Bändern begünstigen und verstärken die geschilderten Fehlstellungen. Im Endstadium kann es zur Abkippung der Handwurzel zum Daumen und zu einer erheblichen Verrenkung der Hand zur Beugeseite kommen.
Je nach Verlaufsform kommt es im Spätstadium zur Einsteifung des Handgelenkes (Ankylose) oder zu einem völlig instabilen Gelenk, das die Funktion der Hand weitestgehend einschränkt.
Die rheumatoide Arthritis oder Chronische Polyarthritis ist eine chronisch-entzündliche (abakterielle) System-Erkrankung, die vorwiegend das Synovialgewebe (Synovialis = Innenschicht der Gelenkkapsel) betrifft und zu krankhaften Veränderungen an Gelenken und Sehnen führt. Am häufigsten sind Frauen im Alter zwischen 40 und 60 Jahren von CP betroffen. Bei den kindlichen Sonderformen (juvenile CP) besteht eine höhere Chance auf einen milderen Krankheitsverlauf. Verläufe mit akutem Beginn und zerstörendem Charakter werden ebenso beobachtet wie langsames Fortschreiten mit relativ symptomarmen entzündlichen Schüben und lang andauernden Ruhephasen.
Ursachen
Die genauen Gründe für die Entstehung einer CP sind bis heute unbekannt. Viele der krankhaften Befunde weisen auf einen autoimmunologischen Hintergrund hin, das heißt, das Immunsystem wendet sich gegen den eigenen Körper. Man nimmt an, dass vom Körper gebildete Antikörper mit einem Antigen (= Oberflächenstruktur) der Synovialis reagieren und die Entzündungsreaktion auslösen. Diese speziellen Autoantikörper werden als Rheumafaktoren bezeichnet und sind bei etwa 70% aller Patienten nachweisbar. Eine Entstehung durch Viren wird ebenfalls diskutiert.
Erscheinungsbild
Hauptsymptome der CP sind Schmerzen, Schwellung, Bewegungseinschränkung, Funktionsstörung und Kraftminderung, die typischerweise an mehreren Stellen gleichzeitig auftreten. Die Symptome können bei dem einzelnen Patienten sehr unterschiedlich ausgebildet sein.
Am Anfang bestehen Morgensteifigkeit der Gelenke mit Allgemeinsymptomen wie Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Später treten Schwellungen der Gelenke auf, die unbehandelt zunächst zu Gelenkfehlstellungen, später zu Gelenkzerstörung führen können, mit denen Funktionsbehinderungen einhergehen. Durch die chronische Entzündung kommt es zu Bewegungsschmerzen oder zum Zerreissen (Ruptur) oder Einklemmen von Sehnen.
Neben den genannten Prozessen am Bewegungs- apparat treten krankhafte Veränderungen an den Sinnesorganen (vor allem der Augen), Lunge, Herz, Gefäßsystem und Muskeln, sowie Zeichen anderer Autoimmunerkrankungen auf.
Nervenengpaßsyndrome sind häufig, beispielsweise das Karpaltunnelsyndrom durch Einklemmung des Nervus medianus (Mittelnerv) oder die Kompression des Nervus ulnaris (Ellennerv) durch Synovialitis des Ellenbogengelenks. Die hierdurch bedingten Beschwerden und Sensibilitätsstörungen sind oft nicht von den Rheumasymptomen abgrenzbar und bedürfen daher einer gezielten diagnostischen Abklärung (z. B. durch technische Hilfsmittel wie Elektromyografie oder Messung der Nerven- leitgeschwindigkeit).
Die Hände sind bei fast allen Rheumapatienten, oft schon in der Frühphase, betroffen. Typischerweise sind das Handgelenk, die Fingergrund- und -mittelgelenke und das Daumenbasisgelenk betroffen. Veränderungen an den Fingerendgelenken werden häufiger durch eine Arthrose verursacht.
Im Folgenden wird kurz auf die wichtigen rheuma- tischen Veränderungen an der Hand eingegangen:
Veränderungen am Handgelenk:
Im Frühstadium sprechen Schmerzen und Bewegungseinschränkungen für eine Handgelenk-Synovialitis, die sich als wulstige Schwellung tasten lässt.
Unter dem sogenannten Caput ulnae-Syndrom versteht man eine Ruptur der Strecksehnen, beginnend am Kleinfinger, später bis zum Mittelfinger reichend, als Folge einer entzündungsbedingten Zerstörung des Ellenkopfes.
Die Lockerung des Kapselband-Apparates, sowie destruktive Veränderungen an Knorpel, Knochen und Bändern begünstigen und verstärken die geschilderten Fehlstellungen. Im Endstadium kann es zur Abkippung der Handwurzel zum Daumen und zu einer erheblichen Verrenkung der Hand zur Beugeseite kommen.
Je nach Verlaufsform kommt es im Spätstadium zur Einsteifung des Handgelenkes (Ankylose) oder zu einem völlig instabilen Gelenk, das die Funktion der Hand weitestgehend einschränkt.
Veränderungen an den Fingergelenken:
- Fingerabweichung zur Ellenseite (= Ulnar-Deviation):
Die beginnende synovialistische Schwellung lässt sich streckseitig in mittlerer Beugung des Gelenks zwischen zwei Fingergrundgelenken tasten. Durch die zunehmende Schwellung rutscht die Strecksehne zur Ellenseite ab. Die Seitenbänder lockern sich, und die Instabilität nimmt zu. Dies führt zu einem Streckdefizit und zu einer Abweichung der Finger zur Ellenseite.
- Schwanenhalsdeformität:
Bei dieser Fehlhaltung werden die Fingergrund- und -endgelenke in Beugung und das Mittelgelenk in Überstreckung gehalten, die den Faustschluss und den feinen Spitzgriff zwischen Daumen und betroffenem Finger behindern. Ursächlich sind rheumatische Veränderungen an den Gelenken, den Handbinnenmuskeln und den Beugesehnenscheiden. Zusätzlich kann es zu einem „Schnapp-Phänomen“ kommen: Bei normalem Faustschluß verbleibt der Finger in Überstreckstellung. Bei Verstärkung der Beugung wird das Mittelglied über den Grundgliedkopf gezogen, wobei es zu einem Schnapp-Phänomen kommt. Erst jetzt ist ein Faustschluß möglich.
- Knopflochdeformität :
Die Synovialitis dehnt und lockert den Mittelzügel des Streckapparates und schwächt die Streckung des Mittelgelenks. Die Bindegewebsplatte (Aponeurose) zwischen Mittel- und Seitenzügel weitet sich, die Seitenzügel rutschen zur Beugeseite und wirken nun als Beuger im Mittelgelenk und (Über-) Strecker im Endgelenk.
Diagnostik
Wenn der Verdacht auf eine rheumatische Erkrankung besteht, sollte die Abklärung durch einen Rheumatologen erfolgen. Die Diagnose wird anhand von Beschwerden, der Untersuchung des Patienten, Röntgenuntersuchung sowie der Erhebung der Blutwerte (Rheumafaktoren, Entzündungswerte, Autoimmunserologie) gestellt. Regelmäßige radiologische Untersuchungen informieren nicht nur über den aktuellen Befund, sondern auch über das Fortschreiten der Erkrankung. Wichtige Kennzeichen im Röntgenbild sind hierbei eine Verschmälerung des Gelenkspaltes, der Nachweis von Zysten und Arrosionen (Auflockerungen) der Knochenstruktur und Verrenkungen, Osteoporose und Ankylose (Gelenkverknöcherung).
Therapie
Da es sich bei der CP um eine Allgemeinerkrankung handelt, muss in der Regel eine medikamentöse Basistherapie erfolgen. Sie wird vom Rheumatologen festgelegt und kontrolliert.
Zielsetzung einer chirurgischen Behandlung ist in der Frühphase die Verlangsamung des Krankheitsprozesses, die Verminderung der Schmerzen, die Verbesserung oder Wiederherstellung von nützlichen Funktionen, die Verhinderung fortschreitender Zerstörungen und die Verbesserung des ästhetischen Erscheinungsbildes.
Die drei Grundprinzipien hierbei sind die Verhinderung fortschreitender Destruktion, die Wiederherstellung verlorener Funktionen und Eingriffe, mit denen Restfunktionen erhalten werden können. Vorbeugende Operationen sind z. B. Synovialektomien (Entfernung des aggressiven Synovialgewebes), rekonstruktive Maßnahmen sind die Wiederherstellung von Weichteilmantel und Gelenken (auch durch Einbringen von Kunstgelenken) und bspw. Sehnen-Verlagerungen. Beispiel für sogenannte „salvage surgeries“ zur Rettung (engl. „salvage“) noch bestehender Funktionen wäre die operative Gelenkeinsteifung (Arthrodese).
Generell sollte mit betroffenen Anteilen des Bewegungsapparates der unteren Extremität begonnen werden, körpernahe (proximale) Gelenke sollten vor körperfernen (distalen) Gelenke operiert werden. Weiterhin sollten zuerst möglichst einfache Eingriffe mit hoher Erfolgsaussicht vorgenommen werden.
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- Fingerabweichung zur Ellenseite (= Ulnar-Deviation):
Die beginnende synovialistische Schwellung lässt sich streckseitig in mittlerer Beugung des Gelenks zwischen zwei Fingergrundgelenken tasten. Durch die zunehmende Schwellung rutscht die Strecksehne zur Ellenseite ab. Die Seitenbänder lockern sich, und die Instabilität nimmt zu. Dies führt zu einem Streckdefizit und zu einer Abweichung der Finger zur Ellenseite.
- Schwanenhalsdeformität:
Bei dieser Fehlhaltung werden die Fingergrund- und -endgelenke in Beugung und das Mittelgelenk in Überstreckung gehalten, die den Faustschluss und den feinen Spitzgriff zwischen Daumen und betroffenem Finger behindern. Ursächlich sind rheumatische Veränderungen an den Gelenken, den Handbinnenmuskeln und den Beugesehnenscheiden. Zusätzlich kann es zu einem „Schnapp-Phänomen“ kommen: Bei normalem Faustschluß verbleibt der Finger in Überstreckstellung. Bei Verstärkung der Beugung wird das Mittelglied über den Grundgliedkopf gezogen, wobei es zu einem Schnapp-Phänomen kommt. Erst jetzt ist ein Faustschluß möglich.
- Knopflochdeformität :
Die Synovialitis dehnt und lockert den Mittelzügel des Streckapparates und schwächt die Streckung des Mittelgelenks. Die Bindegewebsplatte (Aponeurose) zwischen Mittel- und Seitenzügel weitet sich, die Seitenzügel rutschen zur Beugeseite und wirken nun als Beuger im Mittelgelenk und (Über-) Strecker im Endgelenk.
Diagnostik
Wenn der Verdacht auf eine rheumatische Erkrankung besteht, sollte die Abklärung durch einen Rheumatologen erfolgen. Die Diagnose wird anhand von Beschwerden, der Untersuchung des Patienten, Röntgenuntersuchung sowie der Erhebung der Blutwerte (Rheumafaktoren, Entzündungswerte, Autoimmunserologie) gestellt. Regelmäßige radiologische Untersuchungen informieren nicht nur über den aktuellen Befund, sondern auch über das Fortschreiten der Erkrankung. Wichtige Kennzeichen im Röntgenbild sind hierbei eine Verschmälerung des Gelenkspaltes, der Nachweis von Zysten und Arrosionen (Auflockerungen) der Knochenstruktur und Verrenkungen, Osteoporose und Ankylose (Gelenkverknöcherung).
Therapie
Da es sich bei der CP um eine Allgemeinerkrankung handelt, muss in der Regel eine medikamentöse Basistherapie erfolgen. Sie wird vom Rheumatologen festgelegt und kontrolliert.
Zielsetzung einer chirurgischen Behandlung ist in der Frühphase die Verlangsamung des Krankheitsprozesses, die Verminderung der Schmerzen, die Verbesserung oder Wiederherstellung von nützlichen Funktionen, die Verhinderung fortschreitender Zerstörungen und die Verbesserung des ästhetischen Erscheinungsbildes.
Die drei Grundprinzipien hierbei sind die Verhinderung fortschreitender Destruktion, die Wiederherstellung verlorener Funktionen und Eingriffe, mit denen Restfunktionen erhalten werden können. Vorbeugende Operationen sind z. B. Synovialektomien (Entfernung des aggressiven Synovialgewebes), rekonstruktive Maßnahmen sind die Wiederherstellung von Weichteilmantel und Gelenken (auch durch Einbringen von Kunstgelenken) und bspw. Sehnen-Verlagerungen. Beispiel für sogenannte „salvage surgeries“ zur Rettung (engl. „salvage“) noch bestehender Funktionen wäre die operative Gelenkeinsteifung (Arthrodese).
Generell sollte mit betroffenen Anteilen des Bewegungsapparates der unteren Extremität begonnen werden, körpernahe (proximale) Gelenke sollten vor körperfernen (distalen) Gelenke operiert werden. Weiterhin sollten zuerst möglichst einfache Eingriffe mit hoher Erfolgsaussicht vorgenommen werden.
