Kahnbeinpseudarthrose
Krankheitsbilder Hand
Kahnbeinpseudarthrose
Wurde eine Kahnbeinfraktur übersehen oder nicht ausreichend behandelt, kann es zur Falschgelenkbildung im Bereich es Bruchspaltes kommen, was über Jahre hinweg zur massiven Zerstörung des Hangelenks führen kann.
Entstehung
Kommt es nach einer Kahnbeinfraktur nicht zu einem knöchernen Durchbau an der Bruchlinie, entsteht eine sog. Falschgelenkbildung (Pseudarthrose). Hierbei findet sich zwischen den Bruchstücken narbiges Bindegewebe. Durch den fortbestehenden Bruchspalt entsteht eine instabile Situation an der Handwurzel, die zur Verkantung von Gelenkflächen mit nachfolgender Zerstörung des Gelenkknorpels (Arthrose) führt. Am Ende steht der Kollaps der Handwurzel mit ausgeprägter Arthrose des Handgelenkes. Zur Vermeidung dieser Spätschäden sollte daher eine Kahnbeinpseudarthrose rechtzeitig operativ stabilisiert werden.
Beschwerden
Beschwerden bestehen meist auf der dem Daumen zugewandten Handgelenksseite, wobei eine Kahnbeinpseudarthrose auch völlig beschwerdefrei sein kann. Im weiteren Verlauf können Bewegungseinschränkung und Kraftminderung auftreten.
Diagnostik
Die Diagnose wird anhand von Standardröntgenaufnahmen mit zusätzlichen Spezialaufnahmen des Kahnbeins gestellt (Abb. 1). Zur genauen Beurteilung der Bruchstücke und Planung der Operation sollte ergänzend eine Computertomographie in Längsachse des Kahnbeins durchgeführt werden. Besteht dringender Verdacht auf eine mangelnde oder fehlende Durchblutung der Bruchstücke ist die Kernspintomographie (MRT) mit Kontrastmittel das geeignete Verfahren zur Beurteilung der Durchblutungssituation.
Therapie
Grundsätzlich sollte eine Kahnbeinpseudarthrose auch wenn sie keine oder nur geringe Beschwerden macht, operativ stabilisiert werden. Ziel der Operation ist es, eine knöcherne Wiedervereinigung der Bruchstücke mit Wiederherstellung der Form des Kahnbeins zu erreichen. Da nach Entfernung des narbigen Bindegewebes ein knöcherner Defekt vorhanden ist, muss ein kleiner Knochenanteil dazwischen gesetzt werden. Wir bevorzugen einen entsprechend dimensionierten Knochenblock von der Beckenschaufel, der über einen meist kleinen Hautschnitt mit einer Spezialfräse entnommen wird, was nur geringe Beschwerden im Gegensatz zu herkömmlichen Methoden verursacht. Für die Fixierung wird bevorzugt eine kanülierte Herbertschraube gewählt, die über einen Zieldraht sicher im Kahnbein versenkt werden kann und gleichzeitig zu einer Kompression der Bruchstücke mit dem Knochenblock führt (Abb. 2, 3). Im Gegensatz zur früher meist durchgeführten reinen Knochentransplantation ohne zusätzliche Stabilisierung (Matti-Russe Technik) kann hierdurch die Gipsruhigstellung deutlich verkürzt und die operative Erfolgsquote deutlich gesteigert werden.
Im Falle einer fehlgeschlagenen Operation mit weiter fortbestehender Pseudarthrose kann eine Reoperation mit Verwendung einer kleinen winkelstabilen Spezialplatte in vielen Fällen zu einer Heilung führen. Falls die Durchblutung komplett aufgehoben ist oder der körpernahe Anteil mit Knorpel abgestorben ist setzen wir die Wiederherstellung mit Transplantation eines kleinen Knorpel-Knochenanteils, der von der unbelasteten Zone am Kniegelenk entnommen und am Handgelenk mit seinen Blutgefäßen mikrochirurgisch angeschlossen wird, ein.
Der operative Zugang ist abhängig von der Lage des Falschgelenkes. Im mittleren Drittel wird ein beugeseitiger Zugang gewählt, während bei sehr kleinen Bruchstücken im körpernahen Drittel ein Zugang von der Rückseite des Handgelenkes gewählt und die Schraube direkt unter Sicht in das Kahnbein eingebracht wird. In denjenigen Fällen, bei denen das körpernahe Bruchstück eine verminderte bis aufgehobene Durchblutung aufweist, kann in mikrochirurgischer Technik ein gefäßgestielter Knochenblock von der Speiche präpariert und in das Kahnbein transplantiert werden.
Nachbehandlung
Der Eingriff ist mit einem 3-4 tägigen stationären Aufenthalt verbunden. Die Ruhigstellung erfolgt in einem Unterarmgipsverband zunächst für sechs Wochen, danach wird die erste Röntgenkontrolle vorgenommen. Zeigt sich eine knöcherne Heilung, wird mit Bewegungsübungen für das Handgelenk begonnen. Ansonsten wird die Ruhigstellung um 2-4 Wochen verlängert. In der Regel findet sich nach 6-12 Wochen eine knöcherne Durchbauung im Röntgenbild (Abb. 3). Zum sicheren Nachweis kann in Zweifelsfällen eine Computertomographie durchgeführt werden.
Literatur
- 1. Krimmer H, Kremling E, van Schoonhoven J, Prommersberger KJ, Hahn P.:
Rekonstruktion durch dorsale Verschraubung und Spongiosaplastik. Handchir Mikrochir Plast Chir 1999; 31: 174-177. - 2. Krimmer H, Schmitt R, Herbert T.: Kahnbeinfrakturen - Diagnostik, Klassifikation und Therapie. Unfallchirurg 2000; 103: 812-819.
- 3. Krimmer H.:
Management of acute fractures and nonunions of the proximal pole of the scaphoid. J Hand Surg [Br ] 2002; 27: 245-248.